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Complémentaire santé responsable

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Attention : votre contrat de complémentaire-santé est-il « responsable » ?

Depuis 2004 les contrats de complémentaire santé (les mutuelles) doivent  respecter un cahier des charges précis, afin de s’inscrire dans le cadre de la politique de santé (réduction des coûts, renforcement de l’accès aux soins…). L’article 56 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2014 a complété sur plusieurs points ce cahier des charges. Pour que leur contrat santé reste « responsable », les entreprises vont devoir intégrer rapidement ces nouveautés.  

Après avoir vérifié le caractère « collectif » de leur régime de prévoyance (la période transitoire a pris fin le 1er juillet 2014), les entreprises vont donc devoir se pencher sur leur complémentaire santé et vérifier avec leur assureur si des aménagements sont à prévoir.
En effet suite à la publication de la LFSS pour 2014, du décret du 18 novembre 2014 (n° 2014-1374) et de la circulaire ministérielle de 30 janvier 2015 (n° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30), le nouveau cadre règlementaire est maintenant totalement fixé.
La date d’entrée en vigueur ? Le 1er avril 2015 pour toutes les complémentaires souscrites à compter de cette date et pour les contrats en cours au 1er avril à la date de leur prochaine échéance principale et au plus tard le 31 décembre 2017.

Le contrat complémentaire santé responsable?

Est responsable le contrat qui est conforme au cadre fixé par les autorités publiques. Il respecte les planchers et les plafonds de remboursement. Il incite les salariés (les assurés) et, indirectement, les professionnels de santé à  se comporter de manière… responsable.
L’objectif étant de maîtriser les dépenses de santé tout en garantissant aux assurés une bonne couverture.
C’est pourquoi le contrat responsable :

  • ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1€ pour chaque consultation chez le médecin;ne prend pas en charge la majoration de la participation de l’assuré en cas de non-désignation d’un médecin traitant ;
  • prend en charge au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant (23 €) et de celles effectuées sur prescription du médecin traitant;

Le contrat responsable n’est pas obligatoire, mais il est – pour le rendre compétitif – assorti de différents avantages (à condition aussi qu’il respecte le caractère collectif et obligatoire) :

Pour le salarié :

  • La participation patronale est exclue de l’assiette des cotisations (jusqu’à certaines limites);
  • Sa cotisation est déductible du revenu imposable (jusqu’à certaines limites);

Pour l’employeur :

  • Sa participation au financement est déductible (jusqu’à certaines limites);
  • Il bénéficie d’ autres avantages fiscaux (C3S, TSA, TSCA).

Les grandes nouveautés introduites par la LFSS pour 2014

  • Soins de ville : le contrat devra prendre en charge la totalité du ticket modérateur (ce qui  reste à la charge de l’assuré) pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie.
     
  • L’assuré, n’aura donc plus rien à payer pour :

   - les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé;
   - les soins dentaires;
   - les frais d’optique (sous certaines conditions).

  • Frais d’hospitalisation : le contrat devra prendre en charge la totalité du ticket modérateur pour les frais d’hospitalisation. Il prendra aussi en charge l’intégralité du forfait hospitalier.
     
  • Honoraires des médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins (CAS) : la prise charge des dépassements d’honoraires de ces médecins, lorsqu’elle est prévue au contrat, devra être plafonnée.
     
  • Frais d’optique : si le contrat propose une couverture des frais au-delà du tarif pris en charges par l’assurance maladie (ce qui est souvent le cas)  cette prise en charge devra respecter un plancher et un plafond.

La date de mise en oeuvre du nouveau cahier des charges

Il faut distinguer les contrats obligatoires et collectifs des autres contrats (les contrats individuels et contrats collectifs facultatifs).

Pour les contrats obligatoires et collectifs, tout dépend de la date de signature de l’acte juridique à l’origine du contrat frais de santé. Rappelons que cet acte juridique peut prendre trois formes : convention et accord collectif, ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise, décision unilatérale du chef d'entreprise.

  • L’acte juridique a été signé ou modifié après le 19 novembre 2014 (date de publication du décret) : les contrats frais de santé issus de cet acte signés ou renouvelés à compter de cette date devront respecter, à leur date de signature, le nouveau cahier des charges et les contrats signés ou renouvelés avant cette date, c’est-à-dire ceux en cours au 1er avril 2015, devront être mis en conformité à la « prochaine échéance principale du contrat» (la prochaine échéance principale du contrat est la date limite jusqu’à laquelle un assuré est couvert par son assurance) et au plus tard le 31 décembre 2017.
  • L’acte juridique a été signé avant le 19 novembre 2014 et n’est pas modifié entre le 19 novembre 2014 et le 31 décembre 2017 è le contrat frais de santé devra être mis en confirmé le 1er janvier 2018.

Pour les contrats individuels et collectifs facultatifs, la date d’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges est le 1er avril 2015.

  • Les contrats signés ou renouvelés à compter de cette date devront respecter, à leur date de signature, le nouveau cahier des charges ;
  • Les contrats signés ou renouvelés avant cette date, c’est-à-dire ceux en cours au 1er avril 2015, devront être mis en conformité à la « prochaine échéance principale du contrat» et au plus tard le 31 décembre 2017.

Pensez à anticiper !

Pour les entreprises, les démarches à entreprendre pour faire évoluer leur contrat vers la conformité peuvent être longues (consultation d’un spécialiste, consultation des partenaires sociaux…), il est donc nécessaire de se pencher au plus tôt sur ce dossier.

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Expert au service juridique d'ADP

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Eric Dalle

Expert au service juridique d'ADP

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